Сетевые структуры на организационно-практическом уровне в рамках гуманитарной медицины

Описанные в части 1  типы структур – сетевые, иерархические и (квази)рыночные –  могут быть рассмотрены применительно к типичным вариантам организации взаимоотношений врачеватель-пациент, включая механистическую, патерналистскую, контрактную, коллегиальную модель.

 В этом списке сразу исключим из рассмотрения -- с точки зрения гуманитарного подхода в системе врач-пациент -- механистическую модель (био-инженерную в терминологии В.И. Моисеева). Как хорошо известно, она  воплощает в себе естественно-научную, а не гуманитарную рациональность, стимулируя собой физикалистские методы лечения (пломбируем зуб больному так, как пломбируется бампер у автомобиля в автосервисе).

В рамках гуманитарной медицины следует констатировать в целом иерархический характер патерналистской модели, при котором «неразумный» больной полностью подчинен воле всезнающего врачевателя[1].

 Квазирыночные взаимоотношения, основанные на конкуренции и контрактных взаимодействиях, очевидно, превалируют в рамках контрактной модели отношения врача к больному.

В то же время сетевой сценарий общения пациента и врача соответствует коллегиальному подходу и возможному на его основе подлинно гуманитарному подходу в системе врач-пациент. И здесь важно подчеркнуть, что сетевые структуры в целом представляют собой системы с многократной само- и взаиморефлексией: входящие в их состав элементы (узлы) постоянно отражают поведение друг друга, реагируют друг на друга, коэволюционируют друг с другом.  Очевидно, именно эта особенность сетевых структур способствует эмпатическому взаимодействию врача и пациента  при реализации гуманитарного подхода. Перерастающая в эмпатию взаимная рефлексия в системе врач-пациент особо подчеркивается множественностью узлов сети. Это означает взаимодействие сразу многих врачей и многих пациентов в единой сетевой структуре.

Реальным примером является сеть Ассоциация АнтЭра, созданная по инициативе А.А. Креля и объединившая врачей, больных и членов их семей. Сетевая распределенная организация этой Ассоциации способствует интегральному охвату ее многоаспектной целевой задачи исцеления людей, на практике реализуя отмеченную в работах В.И. Моисеева многомерность и многоуровневость гуманитарной медицины, в которой представлены и внешний, и внутренний миры пациентов. На сайте АнтЭра (http://celenie.ru) приведены слова основателя Ассоциации А.А. Креля: ««Размышляя много лет о том, как в современных условиях сделать, чтобы лечебная практика была качественной и эффективной, я постепенно приходил к понимаю того, что это может быть достигнуто через формирование Сообщества лиц, страдающих хроническими расстройствами здоровья, их родственников и различных специалистов, заинтересованных в оказании помощи нуждающимся в ней. Такая помощь не должна быть только медицинской. Она должна касаться всех сфер жизни: социальной, экономической, культурной, психологической и, наконец, духовной. Она должна происходить естественным путем и ни в коем случае к ней не должны примешиваться корыстные интересы». Таким комплексным путем в рамках альтернативной – небюрократической, сетевой модели медучреждения возможно практическое осуществление развитого Моисеевым (2010б, С.81) представления о возможности «соединить онтологический порядок в онтологиях здоровья с инвариантным порядком, представляя более здоровые состояния организма как состояния более адаптивные, где либо появляется ранее отсутствовавшая органическая инвариантность, либо уже имевшаяся инвариантность раз- вивается и приобретает больший объем инвариантности», т.е. по сути более широкие рамки сохранения гомеостаза организма вопреки патологическим процессам.

  Учитывая этот и подобные ему реальные примеры, рассмотрим в завершающей части данной работы сетевые структуры как альтернативный организационный дизайн для системы медицинских учреждений и здравоохранения вообще.

В данном контексте целесообразно рассмотреть подходящий для задач современной медицины организационный вариант сетевых структур под авторским названием хирама (hirama от англ. High Intensity Research and Management Association) (Олескин, 1994, 2007, 2012, 2013; Oleskin, 1996; Oleskin, Masters, 1997). Это междисциплинарный творческий коллектив, объединенный необходимостью решения той или иной задачи или проблемы. В предшествующих работах примером задачи для  хирамы служила проблема Организованный терроризм и стратегия борьбы с ним. Проблема (задача) дробилась на несколько субпроблем:

• поведенческие аспекты терроризма (субпроблема связана с эволюционно-биологической предысторией человеческой агрессии);

• военно-политические аспекты (терроризм как характерная стратегия войн нового века);

• религиозные аспекты (роль религиозного фанатизма и нетерпимости и в то же время — возможность найти в вероучении, скажем, ислама, существенные точки опоры для борьбы с терроризмом).

Однако членение проблемы на субпроблемы не означает деление коллектива участников на части (схема на рис. 1). Они параллельно работают по нескольким субпроблемам сразу — выступают не как узкие специалисты, а как генералисты (люди с гибкими функциями, переменной специализацией). За каждой из субпроблем закреплен только специализированный частичный творческий лидер, координирующий работу всех участников хирамы по соответствующей теме и протоколирующий их идеи.

В хираме имеется также психологический лидер, призванный налаживать отношения между индивидами и группами в коллективе и направлять их в конструктивное русло, смягчать конфликты, способствовать успешной работе по всем подпроблемам. Структура может включать также лидера по внешним связям (внешнего лидера), представляющего данную сетевую структуру в социуме, координирующего контакты с другими организациями и озвучивающего те или иные «наказы», петиции и др. документы, выработанные всем коллективом хирамы. Возможны другие частичные лидеры, в зависимости от специализации данной хирамы. Необходимо подчеркнуть, что по шаблону хирамы, с теми или иными вариациями, были построены междисциплинарные научные группы (например, биотехнологический центр DNAX в Калифорнии), коммерческие предприятия (компания Semco в Бразилии), а также разнообразные коммунарские и общинные структуры.

В контексте данной работы особенно важно то, что по сетевым принципам хирамы можно построить эффективно действующие институты или лаборатории, посвящающие себя спектру задач гуманитарной медицины. Для примера представим себе сетевую творческую лабораторию, занятую такой междисциплинарной и многоаспектной задаче как Лечение и реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов (рис. 2). В соответствии с принципами хирамы, такая гуманитарно-медицинская сетевая структура могла бы включать в свой состав частичных лидеров (которые привлекают к участию соответствующих врачей[2] и других специалистов, как входящих в состав сетевой структуры, так и временно приглашенных к сотрудничеству), например, по следующим субпроблемам, которые достаточно понятны и без детальной расшифровки:

• Вирусологические аспекты: исследование возбудителя и патогенеза ВИЧ-инфекции
• Реабилитологические аспекты: на базе коллективной идентичности сети укрепление у заболевших ВИЧ-инфекцией участников веры в смысл жизни, создание у них чувств принадлежности к сети и полезности для социума  
• Духовные (в том числе религиозные) аспекты ВИЧ-инфекции

В соответствии с принципами децентрализованной сетевой организации, специализированные частичные лидеры взаимодействуют с неспециализированными членами сетевой структуры. Данная схема «немногие специалисты + сравнительно многочисленный пул неспециализированных участников-генералистов (которых частичные лидеры-специалисты могут приглашать к участию в решении разных задач в разные моменты времени)» представляет один из типичных вариантов организации сетевых структур не только в человеческом социуме, но и во многих биосистемах, например, в семьях муравьев и других общественных насекомых. Это и было продемонстрировано в специальном исследовании, в котором муравьям резко ограничивали количество доступных источников пищи в виде колоний тлей, выделяющих падь. Реакцией муравьиного социума была мобилизация части особей, ставших «профессиональными специалистами в составе малых групп, обслуживавших отдельные колонии тлей» (Новгородова, 2003. С. 229).

Отметим, что частичный творческий лидер может уделять часть времени вкладу в работу других, не координируемых им подразделений (и в этой функции выступает как обычный член сети).

Наряду с небюрократической организацией системы врачебной помощи и реабилитации (проиллюстрированной воображаемой структурой для помощи ВИЧ-инфицированным и реальной структурой Ассоциация АнтЭра для поддержки ревматиков), сетевые структуры в рамках гуманитарной медицины могут использоваться для подготовки новых медицинских кадров – в системе медицинского образования и просвещения. Сетевые структуры могут найти свое место в рамках интерактивного обучения (Кавтарадзе, 1998), которое предполагает активную творческую роль обучающихся: им не только читают лекции или дают контрольные работы, но и стимулируют собственное творчество. Для этого служат многочисленные сценарные и игровые методики, предполагающие формирование команд, объединяемых той или иной целью. Команды реализуют различные интерактивные методики — от «мозгового штурма» до ролевой игры.   

Такая игровая учебная команда может создаваться непосредственно в учебной аудитории. Преподаватель обеспечивает студентов необходимой литературой и далее ставит творческую задачу для ролевой игры. Например, на пересечении биоэтики и психиатрии находится проблема Нормы поведения медперсонала по отношению к душевнобольным пациентам. Учитель задает игровую ситуацию: необходимо организовать функционирование палаты для шизофреников.

В соответствии с сетевыми принципами (например, в варианте хирамы), творческая команда студентов должна включать частичных лидеров по подпроблемам, на которые или учитель, или сами студенты коллективно решают поделить всю поставленную задачу. В приводимом примере с палатой для шизофреников возможны частичные лидеры со следующими специализациями:

• Этика поведения персонала по отношению к пациентам
• Соответствующие юридические нормы
• Организация ухода за пациентами
• Их духовная поддержка

Творческие лидеры по этим направлениям призваны стимулировать, направлять, протоколировать деятельность всей команды по каждому направлению. Все участники ольны примыкать к любому лидеру, но за более или менее равномерным наполнением учащимися каждого направления и за эффективной работой следит психологический лидер. По завершению занятия команда докладывает результаты своей работы: в частности, сообщает учителю, как будет организована жизнь пациентов в воображаемой палате психиатрической лечебницы. В соответствии с сетевыми организационными принципами, итоги работы в хираме сообщает преподавателю и всем студентам лидер по внешним связям.

По убеждению автора, даже малочисленные сетевые структуры могут внести немаловажный вклад как непосредственно в роли небюрократического медучреждения, так и в рамках соответствующей просветительской и педагогической деятельности. Децентрализованные сети создают зримую альтернативу доминирующим в системе здравоохранения иерархическим структурам (медицинской бюрократии), а также рыночному чистогану, характерному для коммерческой сферы. Включая в свой состав и медработников-«сетевиков», и пациентов, сети встают на пути свойственной многим бюрократиям коррупции, а также стремления к максимизации прибыли коммерческих медучреждений за счет кошельков страждущих пациентов.

Однако, реальный вес и солидное влияние в системе здравоохранения и медицинского просвещения сетевые структуры могут приобрести в том случае, если они будут объединяться между собой в крупные многопорядковые децентрализованные структуры, «сети сетей». Ранее в авторских работах продемонстрировано (Олескин, 2012; Oleskin, 2014; Oleskin, Masters, 1997), что равноправное объединение в структуры второго или более высоких порядков (которые именуются хирамиадами, если каждая входящая в состав сеть организована в варианте хирамы) возможно, по крайней мере, по двум сценариям:

•       временные объединения нескольких сетевых структур вокруг проблемы, которая в каждой из них рассматривается как подпроблема (соответственно, есть компетентный творческий лидер). Лидеры по внешним связям инициируют переговоры, в которые далее вовлекаются творческие лидеры по данной подпроблеме. Так возникает временный творческий союз на базе договора, существенно не ограничивающего автономию отдельных сетевых структур;

•       «сеть в сети». Прочно спаянная сеть второго порядка, в которой каждый из частичных лидеров является коллективным -- соответствует целой сетевой структуре. Так, каждую из подпроблем протоколирует и координирует коллективный лидер – более мелкая сеть, в составе которой есть свои творческие лидеры (по более узким подпроблемам), свой психологический лидер, свой внешний лидер и т. д.

На основе подобных сетевых структур можно создать внутренне консолидированные группы интересов, группы давления, которые составляют костяк гражданского общества в его диалоге и противоборстве с бюрократическими структурами и в т о же время «всемогущим» крупным бизнесом.

В контексте гуманитарной (гуманной) медицины, темами для такого диалога и в то же время противоборства, кроме инновативного лечения и образования, борьбы с бюрократической коррупцией и рыночным чистоганом, могут быть защита специфических интересов и поддержка низовых медицинских кадров – непривилегированных, эксплуатируемых «рабочих лошадок» медицины: сестер, санитаров, ассистентов, молодых врачей, студетов-практикантов, шоферов, уборщиц, а также рядовых деятелей системы медобразования (лаборантов, молодых преподавтелей и др.)  Эти люди могут чувствовать свою социальную защищенность и принадлежность к альтернативным  децентрализованным сетевым структурам, не зависящим от «сильных мира сего», будь то академики, директора институтов, финансовые воротилы или правительственные чиновники. Отметим, что за рубежом есть эффективные сетевые движения или организации в сферах как здравоохранения, так и образования. В Германии многое делает в плане реформы образования и охраны интересов работников обоих сфер Общество немецких естествоиспытателей и врачей (Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte, GDNÄ).

Резюмируя все сказанное, мы хотели бы подчеркнуть существенный инновативный потенциал гуманитарной медицины в условиях современного мира и в особоенности в нашей стране. Важной частной проблематикой в рамках гуманитарной (а можно сказать также и: гуманной) медицины является проблематика децентрализованных сетевых структур как теориетических концептов и в то же время альтернативных (небюрократических) организационных сценариев для движений, организаций и учреждений, посвящающих себя медицинским, просветительским и гуманитарным задачам.

Литература

Ассоциация АнтЭра. Институт клинической медицины и социальной работы им. М.П. Кончаловского. Интернет-ресурс http://celenie.ru          

Бард А., Зодерквист Я. Netoкратия. Новая правящая элита и жизнь после капитализма. Спб.: Стокгольмская школа экономики в Санкт-Петербурге. 2004.

Гусев М.В., Олескин А.В., Карташева Е.Р., Кировская Т.А., Остроумов С.А., Ботвинко И.В., Лукьянов А.С., Каганова З.В., Юдин Б.Г., Шульга Е.Н., Седов А.Е. Терминологический словарь (тезаурус). Гуманитарная биология. М.: Изд-во МГУ. 2009. 368 с.

Дерягина М. А., Бутовская М. Л. Систематика и поведение приматов. М.: Энциклопедия российских деревень. 2004.

Дубынин В. А., Каменский А. А., Сапин М. Р., Сивоглазов В. Н. Регуляторные системы организма человека. М.: Дрофа. 2003.

Кавтарадзе Д. Н. Обучение и игра. Введение в активные методы обучения. М.: Флинта. 1998.

Краснопольская И. Жизнь в зоне беды. Если где-то катастрофа, то без этой медицины не обойтись // Российская газета. 2004. Интернет-ресурс:  www.rg.ru/2004/02/04/mediki.html

Марфенин Н. Н. Нецентрализованная саморегуляция целостности колониальных полипов // Журн. общ. биол. 2002. Т. 63. № 1. С. 26–39.

Марфенин Н. Н. Принципы организации и функционирования сетевой структуры в пределах колонии гидроидов // Всероссийская научная конференция «Науки о живом и образование. Фундаментальные проблемы интеграции» / Под ред. Е. С. Лобаковой и др. М.: МАКС Пресс. 2009. С. 317–321.

Микиртичан Г.Л. Гуманитарная составляющая высшего медицинского образования // Портал информационной поддержки ЛПУ. Интернет-ресурс: http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=1906.

Моисеев В.И. К концептуальным основаниям медицинских субъектных онтологий // Антропология субъективности и мир современной коммуникации: Сб.ст. / Отв. Ред. А.Ю.Шеманов. М.: РИК, 2010а.– С.334-350.

Моисеев В.И. Ценностные онтологии этики и биомедицины: опыт трансдисциплинарной реконструкции // Философские науки, № 12, 2010б.  М.: Гуманитарий, 2010.  С.75-83.

Моисеев В.И. Концепт гуманитарной медицины: от конфронтации к интеграции // Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 7: Естественнонаучный и гуманитарный полилог: Сборник.  М.: Изд-во «Принтберри», 2013. – С.5-8

Новгородова Т. А. Внутривидовое разнообразие моделей поведения муравьев Formica cunicularia glauca при трофобиозе // Усп. соврем. биол. 2003. Т. 123. № 3. С. 229–233.

Олескин А. В. Биополитика (часть 1–3). Серия статей. // Вест. Моск. ун-та. Сер. 16 (Биология). 1994. № 2–4.

Олескин А. В. Сетевые структуры как биополитический проект // Вестн. Росс. Акад. наук. 2007. № 12. С. 1084–1088.

Олескин А.В. Сетевые структуры в биосистемах и человеческом обществе. М.: УРСС. 2012. 301 с.

Олескин А.В. Сетевые структуры в биосистемах // Журнал общей биологии, том 74, № 2, с. 112-138.

Олескин А.В. Гуманитарная медицина и гуманитарная биология//Философские науки. 2014. № 12. С.119-125.

Олескин А. В., Шендеров Б. А. Биополитический подход к реабилитологии: потенциальная роль микробной нейрохимии // Вестник восстановительной медицины. 2013. № 1. С.60-67.

Олескин А. В., Пивоварова Л. В., Карташова Е. Р., Гусев М. В. Преподавание биополитики как составная часть школьных программ по биологии. // Вест. Моск. ун-та. Сер. Биология. 2001. № 3. С. 3–13.

Олескин А.В., Эль-Регистан Г.И., Шендеров Б.А. Межмикробные химические взаимодействия и диалог микробиота-хозяин: роль нейромедиаторов // Микробиология. 2015. В печати.

Римский В. Л., Сунгуров А. Ю. «Фабрики мысли», центры демократии и центры публичной политики // «Фабрики мысли» и центры публичной политики: международный и первый российский опыт /Под ред. А. Ю. Сунгурова. СПб.: Норма. 2002. С. 6–29.

Сунгуров А. Ю., Захарова О. С., Петрова Л. А., Распопов Н. П. Институты-медиаторы и их развитие в современной России. 1. Общественные палаты и консультативные советы: федеральный и региональный опыт // Политические исследования (Полис). 2012. № 1. С. 165–178.

Фукуяма Ф. Великий разрыв. М.: АСТ. 2003.

Чучкевич М. М. Основы управления сетевыми организациями. М.: Институт социологии РАН. 1999.

Шендеров Б. А. Функциональное питание и его роль в профилактике метаболического синдрома. М.: ДеЛи Принт, 2008. 319 с.

Шишов В. А., Кировская Т. А., Кудрин В. С., Олескин А. В. Нейромедиаторные амины, их предшественники и продукты окисления в биомассе и супернатанте культуры Escherichia coli К-12 // Прикл. биохим. микробиол. 2009. Т.45. № 5. С.550-554.

de Theije C. G. M., Wopereis H., Ramadan M., van Eijndthoven T., Lambert J., Knol J., Garssen J., Kraneveld A. D., Oozeer R. Altered gut microbiota and activity in a murine model of autism spectrum disorders // Brain, Behavior, and Immunity. 2014. V.37. P.197–206.

Immelmann K., Beer C. A Dictionary of Ethology. Cambridge (MA), L.: Harvard University Press. 1989.

Kahler M. Networked policies: agencies, power and governance // Networked Politics: Agency, Power, and Governance /M. Kahler, Ed.. San Diego: Univ. California. 2009. P. 1–20.

Lyte M. The microbial organ in the gut as a driver of homeostasis and disease // Medical Hypotheses. 2010. V. 74. P.634–638.

Lyte M. Probiotics function mechanistically as delivery vehicles for neuroactive compounds: microbial endocrinology in the design and use of probiotics // Bioessays. 2011. V.33. P.574-581

Lyte M. Microbial endocrinology and nutrition: A perspective on new mechanisms by which diet can influence gut-to brain-communication// PharmaNutrition. 2013.V1. P35-39.

Norris V., Molina F., Gewirtz A.T. Hypothesis: bacteria control host appetites. J. Bacteriol. 2013. V. 195 (3). P.411-416.

Oleskin A. V. Making a new case for voluntary cooperation-based fission-fusion structures in human society // Social Sci. Information. 1996. V. 35. № 4. P. 619–627.

Oleskin A.V. Network Structures in Biological Systems and in Human Society. Hauppauge (New York): Nova Science Publishers. 2014.  299 p.

Oleskin A. V., Masters R. D. Biopolitics in Russia: history and prospects for the future // Research in Biopolitics. 1997. V. 5. P. 279–299.

Oleskin A. V., Shishov V. I., Malikina K. D. Symbiotic Biofilms and Brain Neurochemistry. Hauppage (NY): Nova Science Publishers. 2010.

Powell W. M. Neither market nor hierarchy: network forms of organization //Res. Organizational Behavior. 1990. V. 12. P. 295–336.

Putnam R. D. Bowling Alone: The Collapse and Revival of American Community. New York: Simon & Schuster. 2000.

Roberts M. Bio-politics: An essay in the physiology and pathology and politics of the social and somatic organism. L.: J.M. Dent. 1938.

Stilling R.M., Bordenstein S.R., Dinan T.G., Cryan J.F. Friends with social benefits: host-microbe interactions as a driver of brain evolution and development? // Frontiers in Cellular and Infection microbiology. 2014. V4. Doi: 10.3389/fcimb.2014.00147

Wenner M. Going with his gut bacteria // Sci. Amer. 2008. July. P.90—92.

NETWORK APPROACH TO HUMANITIES-ORIENTED MEDICINE. Parts 1 & 2.

A.V. Oleskin, Department of Philosophy, Biomedical Ethics, and Humanities, Moscow State University for Medicine and Dentistry

Abstract. In this work, the term humanities-oriented medicine (HOM) is introduced. It is the medical analog of the term humanities-oriented biology (HOB) that was suggested by the author in his earlier work. These two interdisciplinary fields include comparable subfields (biopolitics vs,. medical politics, bioethics vs. medical ethics, and bio-aesthetics vs. medical aesthetics). One of the pivotal concepts of both HOM and HOB is the notion of the decentralized network structure, which is applicable both to biology and medicine, at the conceptual and practical levels. The application of the network structure-based approach to medicine is illustrated by the complex interactivity between the human organism and the microbial biofilms that inhabit its niches. The concluding section of this work is focused on the practical application of network structures for the purpose of setting up alternative, networked, health care institutions that implement the principles of HOM.

Key words: humanities-oriented medicine, humanities-oriented biology, biopolitics, bioethics, bio-aesthetics, medical politics, medical ethics, medical aesthetics, network structures, hierarchical structures, (quasi)market structures, civil society.

Подписи к рисункам

Рис. 1. Сетевая структура (хирама) по теме Организованный терроризм и борьба с ним.

Рис. 2. Сетевая структура для  реабилитации ВИЧ-инфицированных.

Рис. 1

Рис. 2

.